Campamento Puerto Azul 2013 - Planilla de Inscripción en línea.

 


DATOS DEL CAMPISTA

Nombre y Apellido
Número de Acción
Relación con el socio principal:
Sexo    
Fecha de Nacimiento:       
Edad  
Grupo Sanguineo  
Alergias
Alimentos Restringidos
Toma medicamentos? Cuales?
Nombre y Teléfono del Pediatra
Dirección de Habitación del Niño
El niño está cubierto con poliza de seguros personales?
Practica Deportes? Cuales?

 


DATOS DE LA MADRE

Nombre y Apellido
Teléfono Habitación
Teléfono Celular
Correo Electrónico

 

 

 

 

 


DATOS DEL PADRE

Nombre y Apellido
Teléfono Habitación
Teléfono Celular
Correo Electrónico

 

 

 

Go to top